＠サプリメント＆健康 宛				Fax ; 072-259-6263
			< ＦＡＸ　注文書 >
							年　　　月　　　日
	Ｎｏ 商品名 単価(円) 数量 小計(円) １ 　エルマクリーン　検知器 ３，５００円 　 円 ２ 　エルマクリーン　本体 １５，２２５円 円 ３ 　エルマクリーン　検知器と本体のセット １７，３５０円 　 円 合　計 　 円 送　料　無　料 0円 総　合　計 円
	お支払い方法 □代金引き換え　　　□銀行振り込み　　　□郵便振り込み お名前 　　 郵便番号 〒 ご住所 　 電話番号 　 ＦＡＸ 　 Ｅメール 　 発送先 ＞＞　発送先が上記ご住所と異なる場合、ご記入願います。 お名前 郵便番号 ご住所 電話番号 お支払い方法が代金引き換えの場合、発送先への確認が取れ次第の発送となります。
	通信欄
					Fax ; 072-259-6263